Introdução

A menopausa, caracterizada pela irreversível parada da ovulação na mulher, marca o fim do período fértil feminino.  O análogo, ou seja, a parada da produção de espermatozóides no homem não existe.  Na realidade, existem relatos de homens na nona década que conseguem reproduzir.  No entanto, o homem experimenta um declínio gradual de suas funções hormonais, sobretudo na diminuição do hormônio sexual circulante e na produção de espermatozóides.

O termo andropausa não é tão recente.  Werner em 1939 foi o primeiro a descrever o climatério masculino como sendo um paralelo a menopausa.  Este mesmo autor descobriu que os sintomas relacionados com o processo eram secundários a alterações hormonais.  Recentemente vários investigadores comprovaram que as alterações hormonais no homem ocorrem mais tardiamente em comparação com a mulher e são fenômenos mais ocasionais

A diminuição da função testicular, associada a sinais de diminuição da virilidade como, diminuição da libido, queda de cabelo, perda de massa muscular e vigor físico, acrescidos a sinais de distonia neurovegetativa como, nervosismo e insônia podem culminar com o equivalente a menopausa na mulher, isto é, a menopausa masculina.  Não acho este termo “menopausa masculina” adequado.  Outras definições foram propostas como “climatério masculino” e “andropausa”, mas talvez o mais apropriado seja o termo “Deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM)”.  Independente da terminologia utilizada é consenso de que o homem idoso apresenta uma diminuição da função testicular que ocasiona um declínio de seu hormônio sexual circulante e como conseqüência, uma série de fatores que alteram a sua qualidade de vida.

Testosterona

A testosterona é um hormônio secretado pela célula de Leydig do testículo.    Este hormônio também é produzido pelas glândulas adrenais, que ficam posicionadas acima dos rins, mas o volume é baixo e de pouca importância clínica.  A secreção de testosterona inicia-se na fase embrionária, com um pico em 12 semanas de gestação.  Existe um outro pico logo ao nascimento e posteriormente, um nível baixo comparável a mulher até a puberdade.  Nesta fase existe um aumento da produção de testosterona responsável pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários: alteração da voz, crescimento de pelos e barba e desenvolvimento do pênis e escroto.  Também tem um efeito anabolizante ao aumentar a massa muscular.  Nos homens existe um decréscimo dos níveis de testosterona com a idade, cerca de 1% ao ano. 

Embora seja consenso de que um declínio dos hormônios sexuais ocorre em homens idosos independentemente de seu estado de saúde, é provável que o meio ambiente traga influências positivas (estimulação) e negativas (supressão) neste processo.  Estes fatores ambientais podem ser físico (temperatura, luz, ruído e irradiação), químico (tóxico), biológico (virus e microorganismos), comportamental (alcoolismo, tabagismo e drogas alucinógenas) ou sócio-econômico (nutrição e higiene).  Além do efeito agudo, a repetição e o acúmulo gerado por todos estes fatores estressantes, durante uma vida inteira, leva a uma progressiva perda das funções fisiológicas do organismo.  É notório que homens com seqüelas de doenças crônicas (cardiovascular, pulmonar, hepática, etc) apresentam um efeito negativo nos níveis de testosterona e que, nestas circunstâncias, o declínio androgênico é mais acelerado.

Função sexual

Segundo vários estudos, a incidência de disfunção erétil ou dificuldade de ereção aumenta com a idade.  Embora doenças crônicas tenham um papel relevante neste incremento, alguns estudos mostram que existe um declínio da função sexual mesmo em homens sadios.  Na realidade, a queda da atividade sexual nos homens após os 50 anos ainda não está bem esclarecida.  Alguns estudos mostram que o envelhecimento e as alterações hormonais estão mais diretamente relacionadas com atividade sexual de que com libido.  Desinformação, falsa expectativa e atitude derrotista são alguns fatores que podem contribuir para a disfunção sexual do idoso.

A testosterona exerce um papel secundário no declínio da sexualidade masculina no idoso.  Alguns agentes inespecíficos como saúde deficiente e queda de mobilidade, aumento da incidência de doenças crônicas, considerações da parceira e aumento de disfunção neurológica contribuem para esta diminuição da atividade sexual do homem idoso.

Reposição Hormonal

Gostaria de esclarecer de que a reposição hormonal do qual sou defensor em nada se compara ao uso abusivo de testosterona por jovens em academias esportivas espalhados pelo país.  Esta é uma forma criminosa do uso indevido do hormônio para fins puramente anabolizantes.  São jovens que estão a procura do aumento da massa muscular para fins competitivos ou até mesmo, por narcisismo e acabam tomando doses muito acima dos níveis fisiológicos.  Gosto sempre de frizar que este mau uso pode levar a seqüelas graves como infertilidade e eventos cardiovasculares e que muitas vezes, podem ser irreversíveis.

Outro fator bastante controverso e debatido é a possível associação entre reposição de testosterona e câncer de próstata.  Gostaria de deixar bem claro de que a administração de testosterona em homens com DAEM não causa câncer de próstata e já existem várias pesquisas clínicas que comprovam este fato.  No entanto, caso o homem seja portador de um tumor maligno da próstata, mesmo que incipiente, este poderá progredir às custas da reposição.  A minha mensagem e sugestão são de que sempre que seja iniciada a terapia com hormônio masculino, deverá ser investigada sobre a possibilidade ou não da presença de câncer de próstata.  Isto deve ser feito com a dosagem sanguínea de antígeno prostático específico (PSA), toque retal e em alguns casos, biópsia de próstata.  Depois de afastado qualquer chance de ter câncer de próstata é que devemos iniciar a terapia de reposição.

A reposição poderá ser feita de três maneiras: oral, transdérmico (pela pele) através de adesivos ou géis e intramuscular.  A forma oral, através de comprimidos não apresenta resultados satisfatórios, pois a concentração no sangue, do hormônio fica aquém do desejado.

O sistema transdérmico apresenta resultados eficazes embora não tenhamos, no momento, nenhuma forma comercializada disponível no Brasil, apenas por manipulação.  A apresentação que eu mais prescrevo aos meus pacientes é a injeção intramuscular.  Recentemente, foi lançada no Brasil uma testosterona sintética administrada através de injeção intramuscular a cada 12 semanas (3 meses).  É muito bem tolerada e os resultados tanto clínico como laboratoriais tem sido bastante satisfatórios.

Os efeitos colaterais mais freqüentemente observados incluem: acne, aumento do número de células vermelhas no sangue (policitemia), alterações dos lípides sanguíneos, emocionais e do humor.  Por esta razão, a reposição deve sempre ser realizada e monitorada por um médico especialista.    

Conclusão

No homem idoso ocorre uma diminuição da função testicular que ocasiona um decréscimo da testosterona livre circulante.  A falência testicular, semelhante ao que ocorre com o ovário, e a tão falada “andropausa” não existe.  Os sintomas decorrentes da queda de andrógenos do idoso como, fadiga (física e mental), perda de energia, queda de cabelo, perda de massa muscular, depressão e diminuição da libido, constituem uma síndrome que preferimos denominar de “deficiência androgênica do envelhecimento masculino” (DAEM).  Considerando os efeitos colaterais potencialmente severos, além da ausência de um estudo cientificamente válido, comparando riscos e benefícios, a reposição hormonal não deve ser adotada como terapia preventiva em todo homem idoso.  Alguns casos selecionados com sintomas clínicos e laboratoriais de DAEM serão beneficiados com a reposição de testosterona.