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Anatomia
Peniana
O pênis é
formado por um par de corpos cavernosos e um corpo esponjoso.
Cada corpo cavernoso é envolvido por
uma espessa e não distensível
bainha denominada túnica albugínea.
O parênquima do corpo cavernoso é formado por tecido
trabecular constituído de células musculares lisas
e endoteliais, envolto por uma trama de
fibras colágenas, fibroblastos e elastina.
O suprimento sanguíneo dos corpos cavernosos origina-se
das artérias cavernosas direita e esquerda,
que formam ramos helicoidais, denominadas artérias helicinais.
A drenagem venosa origina-se dos espaços sinusoidais
que drenam para o plexo venoso
subalbugíneo para formar as veias emissárias, que, finalmente,
drenam para a veia dorsal profunda do pênis. A
intervenção peniana é oriunda dos sistemas nervosos
simpático (medula espinhal toracolombar) e parassimpático
(medula espinhal sacral) e somatossensoriais (nervo
dorsal e pudendo).
Anorgasmia
A anorgasmia
é uma condição relativamente rara. Caso seja primária,
quase que certamente é psicogênica, mas anorgasmia secundária
pode ocorrer em pacientes com lesão da medula espinhal
ou outras doenças neurológicas.
Aumento
Peniano
Os procedimentos
de aumento peniano podem ser indicados por
razões funcionais ou cosméticas. Nos pacientes usando
drenagem por condom para
incontinência urinária, especialmente aqueles
com lesões espinhais, um comprimento
peniano inadequado pode causar
dificuldade em usar
o dispositivo. Aumento
do comprimento pode ser alcançado pela divisão do
ligamento suspensor ou inserção de
uma prótese peniana semi rígida. Recentemente
um maior interesse está focado
nos procedimentos de aumento
peniano por razões cosméticas. O comprimento
de um pênis normal ereto não está
bem correlacionado com o comprimento do pênis
flácido, mais pode ser avaliado pela
medida do comprimento do pênis esticado
da púbis até a extremidade da
glande. Após injeção intracavernosa de prostaglandina,
a média de comprimento peniano de
um homem caucasiano de 14,6 cm (5,7 polegadas),
com uma circunferência de 12,0 cm (4,7 polegadas) na
base, 11,3 cm (4,4 polegadas) na coroa da
glande. Alguns têm sugerido que o aumento peniano
deve ser restrito aos homens com comprimentos penianos
flácidos maiores que dois desvios
padrões abaixo do normal. Provavelmente mais importante,
entretanto, é a percepção do
paciente sobre o comprimento de seu pênis. Na
verdade, a maioria das cirurgias de alongamento
peniano são realizadas não para provocar um aumento
do tamanho da ereção, mas sim para melhorar a
aparência junto a parceira ou a
auto estima do paciente. É essencial, portanto,
que os pacientes obtenham um aconselhamento pré cirúrgico
apropriado e um entendimento
realístico dos possíveis benefícios
e complicações da cirurgia. A
abordagem cirúrgica exata depende
da anatomia de cada indivíduo. Algumas
vezes, comprimentos adequados podem
ser obtidos por lipoaspiração supra púbica com ou sem
divisão do ligamento suspensor.
O procedimento mais comumente realizado
combina esta divisão com um retalho em V-Y
elevado no sentido supra púbico. Entretanto,
a incidência de complicações deste procedimento é significativa,
já que os retalhos têm sua base fixada distalmente,
resultando em uma significante interrupção
do fluxo sanguíneo e linfático para o pênis. Isto resulta
em uma incisão de difícil cicatrização, edema,
problemas isquêmicos e possível necrose da borda.
Caso os retalhos sejam muito
largos, os resultados
cosméticos podem ser insatisfatórios,
já que eles levam a pilificação
para o pênis e, freqüentemente deixam
orelhas de cachorro na porção escrotal da cicatriz.
Os resultados deste tipo de cirurgia
não estão bem documentados, mas parece que
o comprimento máximo que pode ser alcançado com segurança
é da ordem de 2-3 cm.
A freqüência de complicações é
significante como visto por
relatos de inúmeros pacientes
que procuram posteriormente cirurgias
plásticas corretivas, as quais
freqüentemente necessitam de uma reversão dos retalhos.
As tentativas iniciais para
aumentar o diâmetro do pênis
envolvem injeções de gordura abaixo da fáscia superficial.
Estes procedimentos geralmente fracassam,
já que 50% a 90% da gordura injetada é absorvida dentro
de 1 ano. Esta abordagem
pode resultar em uma ampla variedade de desastres cosméticos
tais como, assimetria do pênis e formação de nódulos
e curvaturas em forma de S. Tem ocorrido
relatos de migração da gordura distalmente
para o sulco coronal. Melhores
resultados foram alcançados com o uso de enxertos dermo
gordurosos obtidos da virilha ou das nádegas. Estes
enxertos são colocados entre as fáscias superficial
e de Bulk, e podem adquirir a forma de várias tiras
longitudinais ou de uma folha única ao redor de
toda a circunferência peniana exceto a uretra.
A folha única evita a formação de pontes. Novamente
os resultados a longo prazo
são desconhecidos mas, a técnica pode produzir
aumentos de circunferência de até 5 cm.
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Ausência
de Ejaculação
Falta de
ejaculação pode ocorrer devido a anormalidades na produção
ou estocagem do semem, ou a condições que
afetem o processo de expulsão. Causas psicológicas são
comuns mas, se um homem nunca
ejaculou, deve-se suspeitar de uma causa orgânica.
Anomalias congênitas como ausência
de vesículas seminais ou glândula prostática, podem
ser responsáveis, apesar disto ser
muito raro. Cirurgia é uma causa comum
de dano ao tronco simpático e pode causar falta de ejaculação.
Na realização de cirurgias para
câncer, tais danos podem ser
inevitáveis mas, quandopossível, todo cuidado
deve ser tomado para preservar os nervos. Cirurgias
vasculares e de dessecação dos linfonodos retroperitoneais
também são propensas a causar tais
problemas. Prostatectomia radical
quase que invariavelmente resulta em perda
da ejaculação, apesar das secreções
das glândulas para uretrais
poderem provocar pequenas emissões.
Definição
de impotência sexual (disfunção erétil)
O termo impotência
tem englobado um grande número de
patologias, da ereção, ejaculação e mesmo preferência
ou orientação sexual. Preferimos o
termo disfunção erétil, a qual é
definida aqui como a incapacidade em conseguir
uma ereção que seja adequada para a relação sexual com
a satisfação de ambos os parceiros.
Ejaculação
Dolorosa
A ejaculação
dolorosa é normalmente um sintoma
de inflamação da próstata, vesícula
seminal ou uretra. Na prostatite
é comum que a dor apareça logo após a ejaculação,
persistindo por horas ou
mesmo dias. Ela pode se
localizar nos testículos, períneo ou irradiar-se
para a virilha ou região supra púbica. Homens com suspeita
de prostatite devem ser
apropriadamente investigados
procurando-se uma causa. Homens jovens podem adquirir
prostatite como uma doença sexualmente transmissível,
e devem ser imediatamente encaminhados a uma clínica
urológica. Rastreamento e avaliação
das parceiras sexuais é importante,
no mínimo devido ao risco para a
fertilidade da mulher causada
por infecções por clamídia. Em homens idosos,
se a transmissão sexual parece pouco provável, o encaminhamento
a um urologista pode ser mais apropriado.
Ejaculação
Precoce
Apesar de
não existir uma definição que seja mundialmente
aceita para ejaculação precoce, o termo
implica em uma inabilidade do homem em retardar o momento
da ejaculação para proporcionar satisfação para si ou
para sua parceira. Existem algumas evidências
que homens com ejaculação precoce podem apresentar
um aumento da sensibilidade do corpo ou da glande peniana
mas, na grande maioria dos casos, parece claro
que o problema é devido muito mais a fatores
psicosexuais do que orgânicos. As exatas
razões para tal fato ainda não foram explicadas,
mas pode ser devido a uma falha no aprendizado de como
identificar o momento a partir do qual o
orgasmo e a ejaculação se
tornarão inevitáveis. Caso isto possa ser
identificado e a estimulação
interrompida, o homem pode aprender
a retardar a ejaculação. Algumas técnicas
de terapia sexual consistem em auxiliar
o homem a aprender a identificar este ponto de retorno.
Bancroft (1989) sugeriu que para homens com este problema,
a ejaculação tende a tornar-se mais
rápida e o orgasmo menos satisfatório de modo que o
resultado final é a ejaculação sem ereção. Existe uma
forte associação entre ejaculação
precoce e falha na ereção, a tal
ponto que alguns homens podem
não ter uma ejaculação precoce verdadeira, mas
sim podem ejacular antes que tenham alcançado uma rigidez
completa. Terapia sexual segundo
as orientações descritas acima é o tratamento
padrão para este problema. Os resultados
desta abordagem não estão, no
geral, exatamente definidos, tendo sido relatado
percentagens de até 40% de sucesso. Entretanto
existem algumas evidências obtidas
por questionários para seguimento que esta melhora não
é mantida com freqüência. Outros métodos de tratamento
incluem o uso tópico de cremes anestésicos,
drogas antidepressivas e injeções intracavernosas.
Anestesia local tópica tem sido usada por muitos anos,
e alguns homens podem ter adquirido sprays retardadores
ou cremes através do correio
ou de sex shops, antes de
procurarem por aconselhamento médico. Estes
cremes e sprays podem causar reações
de hipersensibilidade local e também causar um
certo grau de anestesia tornando o pênis insensível
e levando a anorgasmia. O creme também pode levar a
um quadro semelhante na parceira. Houve alguns resultados
encorajadores com os antidepressivos, clomipramina 25
mg por dia, fluoxetina e paroxetina 20 mg
por dia. Outros pesquisadores as tem usado conforme
a necessidade. Estas drogas podem, no entanto,
apresentar alguns efeitos colaterais desagradáveis e
não estão no momento autorizadas para esta finalidade.
As drogas vasoativas intracavernosas podem
ser úteis para alguns pacientes já que, apesar
de não retardarem a ejaculação,
elas evitam a detumescência, permitindo desta
maneira a continuação da relação sexual para a satisfação
do casal. No atendimento primário, a
terapia sexual ainda é o tratamento
de escolha para ejaculação precoce até que maiores evidências
sobre a segurança e a eficácia
dos tratamentos medicamentosos se tornem disponíveis.
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Ejaculação
Retrógrada
A ejaculação
retrógrada ocorre quando há falha no fechamento do colo
vesical. Causas congênitas são raras e usualmente
devidas a anomalias de desenvolvimento dos ductos ejaculatórios
(p.ex. abertura no colo vesical), ou neuropatia.
A incidência de ejaculação retrógrada após cirurgias
no colo vesical na infância é de 5 a 15%. Entretanto,
o risco é muito maior quando realizada na
vida adulta, com cirurgias no colo
vesical ou na próstata evitando a ejaculação em 50 a
60% e 70 a 80% respectivamente. Por outro lado, ao alfabloqueadores
utilizados para tratamento da obstrução do fluxo urinário
induzem ejaculação retrógrada em aproximadamente 5%
dos homens, sendo seus efeitos reversíveis após a parada
da medicação. Causas neurológicas não são incomuns,
especialmente em pacientes diabéticos. Nestes
homens o início é freqüentemente gradual
e alguns relatos sugerem que até 50%dos homens podem
ser eventualmente afetados. Pacientes com lesão da
medula espinhal ou outras doenças
neurológicas (p.Ex. esclerose múltipla,
síndrome de Guillain-Barré) também podem
ser afetados. Causas obstrutivas
não são vistas atualmente com
freqüência e são usualmente
devidas a constrição uretral ou do meato.
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Ereção
Peniana
A ereção peniana
é uma resposta fisiológica dependente
da integração de mecanismos psíquicos,
vasculares, endócrinos, neurológicos
e miogênicos desencadeados por
estímulos sensitivos locais dos órgãos
genitais ereções reflexogênicas e/ou por
estímulos psicogênicos de origem
central - ereções
psicogênicas. As ereções reflexogênicas são desencadeadas
por estímulos de receptores da pele e da glande peniana
transmitidos pelo nervo dorsal do pênis ao nervo pudendo.
As ereções psicogênicas são mais complexas e menos compreendidas.
Uma grande variedade de estímulos,
incluindo visual, olfativo, gustativo
e auditivo, promove uma resposta erétil
supra-espinal. Assim, várias regiões do
cérebro, tais como núcleo talâmico,
rinencéfalo e estruturas límbicas,
estão envolvidas na modulação da ereção
peniana psicogênica. Mecanismos eréteis
psicogênicos e reflexogênicos agem sinergicamente no
controle da ereção peniana.
Fratura
do Pênis
Fratura do
pênis ocorre quando uma força anormal no pênis ereto
produz um rasgo na túnica albugínea do corpo cavernoso.
É uma lesão incomum e é usualmente, mas não sempre,
resultado de um trauma durante a ereção. A maioria envolve
dano em somente um dos corpos, mas a fratura é bilateral
em 20-30% dos casos, e o rasgo estende-se
até a uretra em aproximadamente 10% dos casos.
Clinicamente encontra-se creptação associada a dor,
edema e imediata detumescência. Sangramento externo
ou hematúria podem ocorrer se houver dano na uretra.
Os sinais clínicos são usualmente diagnósticos, embora
a ruptura da veia dorsal profunda possa ocorrer muito
raramente e apresentar sintomas clínicos similares.
A uretrografia é indicada quando há suspeita de lesão
uretral. Historicamente, a condução da fratura
de pênis envolve o tratamento conservador com analgésicos,
compressas de gelo, suporte para o órgão genital e possivelmente,
drogas antiinflamatórias. Entretanto,
os resultados destes procedimentos
foram insatisfatórios em aproximadamente 10-30% dos
homens, os quais permanecem com dor residual ou
deformidade que levam a dificuldades na
relação sexual. Por esta razão, é preferível,
realizar imediata exploração da
lesão com esvaziamento do hematoma e identificação
e reparo da mesma. A abordagem cirúrgica está associada
a uma frequência de complicações
significativamente baixa e um bom retorno da função
erétil. Lesões uretrais também devem ser reparadas imediatamente;
apesar de uma incidência de constrição uretral de até
20% ter sido reportada neste grupo.
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Hipogonadismo
A testosterona
sérica é um importante fator na fisiologia da ereção
normal. Confirmando este fato, condições que levam
a uma redução no nível de testosterona sérica irão quase
que inevitavelmente ter um efeito sobre a função erétil.
A secreção de testosterona pelas células de Leydig
do testículo é estimulada pela
liberação, na forma de pulsos, do hormônio luteinizante
(LH) pelo lobo anterior da hipófise (glândula
pituitária). A liberação do
LH ( e do hormônio
folículo estimulante ou FSH) é estimulada pela liberação,
também em forma de pulsos, do hormônio
liberador das gonadotrofinas (GnRH) do hipotálamo. A
testosterona atua sobre a hipófise e o hipotálamo
para inibir a liberação de LH. Níveis reduzidos
de testosterona podem, desta maneira,
ser devido a problemas primários, doença
testicular, ou secundários, redução da
produção de LH pela hipófise.
O hipogonadismo primário está
associado com a elevação dos
níveis séricos de LH e FSH, apesar
de que nos casos de hipogonadismo
secundário os níveis de (e usualmente de FSH) estarem
baixos. Os efeitos da redução
dos níveis de testosterona
sobre a função sexual são complexos
e não completamente compreendidos. Pesquisa recente
mostra que em ratos orquiectomizados a atividade
da óxido nítrico sintetase (NOS), está diminuída, indicando
que os níveis de testosterona podem
modular a inervação dos corpos
cavernosos. A relevância destes achados para a fisiopatologia
do homem, ainda não está clara. Sabe-se que homens
com hipogonadismo não necessariamente perdem
a ereção reflexa e psicogênica, apesar
de seu interesse e desejo
sexual estarem diminuídos. Entretanto, eles também
tem uma atividade erétil noturna
diminuída, com uma redução da duração e da rigidez das
ereções.
O tratamento com andrógenos leva a uma restauração da
função erétil.
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Hiperprolactinemia
A prolactina
é normalmente secretada pelo lobo
posterior da hipófise, sendo seu controle
realizado por neurônios originados no
hipotálamo. Acredita-se que estes neurônios
sejam dopaminérgicos, e que eles exerçam
uma influência inibidora nas células que secretam
prolactina. Coerentemente, doenças hipotalâmicas,
tais como tumores ou granulomas, podem levar a
redução da neurotransmissão dopaminérgica devido ao
aumento da secreção de prolactina. Apesar
de um aumento moderado
da prolactina provavelmente não
provocar qualquer efeito sobre a ereção peniana, um
significante aumento da prolactina sérica resulta em
uma síndrome que consiste de DE, redução da libido e
galactorréia. A infertilidade também pode estar
presente. O mecanismo pelo qual a hiperprolactinemia
leva a DE ainda é incerto.
A
Atividade Sexual em Função da Idade
Existe
atualmente evidência clara de que
a função sexual diminui com o passar da idade.
Este declínio foi descrito por Kinsey em 1948,
que encontrou um declínio constante
na frequência de coitos com o passar de idade.
Dos estudos posteriores, os dados mais importantes e
confiáveis foram obtidos da análise
do Massachusetts Male Ageing Study (MMAS; Feldman, 1994).
Em uma amostra de 1290 homens com idade entre 40-70
anos, 9,6% apresentavam DE completa (sempre incapazes
de conseguir e manter uma ereção adequada para
a relação sexual), 25,2% DE moderada (algumas vezes
capazes de conseguir e manter uma ereção adequada para
a relação sexual), e 17,2% de DE mínima (quase sempre
capazes de conseguir e manter uma ereção adequada para
a relação sexual). A probabilidade de DE completa
variou de 5,1% aos 40 anos até 15% aos 70. Novamente
esta população foi relativamente
selecionada, consistindo apenas de homens
brancos de classe média vivendo em cidades.
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Incidência
(Epidemiologia) da Disfunção Erétil
É impossível
definir com precisão a população que sofre
com a DE, uma vez que uma grande parte dela nunca
procurou auxílio. Entretanto, apesar de que no passado
os homens tendiam a sofrer em silêncio, em muitas sociedades
a DE não é mais um assunto tabu, e
as pessoas estão agora bem
informadas tanto para saber sobre a variedade
de tratamentos existentes quanto para recebê-los.
A prevalência da DE na comunidade como um todo não está
bem documentada. Isto é devido, em grande parte,
a variabilidade das definições para
DE e pelo fato que muitos estudos incluem uma população
de pacientes muito seleta. Sem dúvida a incidência
depende da idade, mas é também claro que mesmo considerando-se
este critério, o problema é numericamente superior nas
sociedades ocidentais. Estimativas sugerem, por exemplo,
que entre 10 e 18 milhões de homens
somente nos Estados Unidos são afetados. Se a incidência
está realmente na ordem de 10% da
população masculina adulta, deve existir
algo em torno de 2 a 3
milhões de homens no Reino Unido que sofrem de
DE. Existem relativamente poucas evidências
publicadas com relação a participação da raça
ou localização geográfica na incidência ou prevalência
da DE. Em um estudo baseado
em um grupo selecionado de
pacientes Spector e Carey (1990),
não encontraram diferença na frequência
da DE entre homens caucasianos
e afro-caribenhos, mas o número de outros grupos étnicos
minoritários era muito pequeno para permitir que uma
conclusão fosse obtida. Em um estudo com questionários
em homens que participaram de uma Semana de Detecção
do Câncer de Próstata, Jonler não encontrou diferença
na função erétil entre as raças, mas encontrou
uma maior incidência de DE em homens que
viviam em Medison comparado aos que viviam em Nova Orleans
ou Nova York. Eles foram incapazes de estabelecer
se a classe sócio-econômica, o estado de
saúde ou o serviço social poderiam explicar estes achados.
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Peyronie
Doença de
Peyronie é uma condição caracterizada pela
formação de uma placa fibrótica dentro
da túnica albugínea do pênis. Este processo
freqüentemente resulta em dor e curvatura do pênis
durante a ereção. A doença está associada
com uma
variedade de outras condições, incluindo contratura
de Dupuytren (presente em 10-25% dos casos),
timpanosclerose e inchaço
da fáscia plantar
(doença de Ledderhose). A incidência de doença
de Peyronie tem sido estimada como 0,4-1,0% da população
masculina de meia idade. É mais comum em homens com
idade de 40 a 60 anos, mas tem
sido reportada na
maioria das idades, inclusive
nos adolescentes. A etiologia desta condição é
pouco conhecida, embora em alguns
casos têm-se notado uma tendência familiar. Trauma
é uma causa importante da fibrose corpórea; ela pode
acompanhar uma fratura peniana ou injeções intracavernosas
repetidas, por exemplo.
Priapismo
Priapismo
é uma ereção que é mantida anormalmente
apesar da ausência de um estímulo
sexual. Isto envolve somente o corpo
cavernoso e, é resultado de
uma redução ou perda do fluxo
venoso normal do pênis (priapismo
veno-oclusivo, isquêmico ou de baixo fluxo) ou, raramente,
um influxo arterial anormal no pênis
(priapismo arterial, não isquêmico ou de alto fluxo).
Prótese
As próteses
são semi-rígidas ou infláveis. Próteses semi-rígidas
consistem de um par de cilindros siliconizados, que
são inseridos diretamente no corpo cavernoso.
Dispositivos infláveis consistem de
um par de cilindros
conectados a um reservatório,
e uma bomba que pode ser
usada para movimentar o fluido
do reservatório para os cilindros
e vice-versa, causando, deste modo, enchimento
e esvaziamento dos cilindros. Estes dispositivos
são caros e, com colocação tecnicamente mais difícil.
Antes da inserção de qualquer um destes dispositivos,
é importante que os pacientes sejam aconselhados
apropriadamente e tenham
uma expectativa realista
do resultado. Em particular, eles devem entender que
a prótese não irá aumentar a sua libido
e, que a ereção pode não ser tão rígida ou, algumas
vezes, tão longa, quanto eles esperavam
previamente. Eles também devem ser
alertados das possíveis complicações,
incluindo, mais comumente, infecção,
desgaste dos cilindros,
e problemas mecânicos com estes dispositivos infláveis.
Estudos têm demonstrado que, após
a inserção de prótese, a taxa
de satisfação média é de 66% a 92 % para os pacientes
e, 60% a 80%para as parceiras.
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