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Tratamento para Ejaculação Precoce

Definição e Prevalência

» Introdução

A ejaculação é um conjunto de fenômenos neuromusculares que permite a progressão do sêmen e sua expulsão pelo meato uretral externo na fase final da resposta sexual masculina. A disfunção ejaculatória ou do orgasmo é uma das disfunções sexuais mais comuns no sexo masculino e inclui: ejaculação rápida ou precoce, ejaculação retardada, ausência de ejaculação (anejaculação) e ejaculação retrógrada. O ciclo da resposta sexual é dividido em quatro fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução ou ejaculação. As disfunções sexuais ocorrem quando há interrupções em uma destas fases.

Os avanços no conhecimento e tratamento da disfunção erétil (DE) aumentaram o interesse de pacientes e médicos em outros distúrbios sexuais, mais precisamente as disfunções ejaculatórias. A maior preocupação no homem jovem é a sua fertilidade, mas distúrbios da ejaculação podem trazer muita ansiedade e angústia para indivíduos de várias faixas etárias. Em uma pesquisa recente compreendendo mais de 12 mil homens, idade variando de 50 a 80 anos, 46 % declarou ter algum problema ejaculatório e 59% estavam incomodados com ele.3 Ejaculação precoce foi o mais comum com índices de 30 a 40%. Alguns trabalhos citam que cerca de 75% de homens sofrerão de EP em algum ponto de suas vidas. Carmita publicou dados sobre comportamento sexual do brasileiro e concluiu que 26% dos homens cuja faixa etária variou de 18 a 70 anos queixavam de ejaculação precoce ou rápida.5 O atraso em ejacular ou ejaculação retardada aflige cerca de 4% de homens sexualmente ativos. Ejaculação retrógrada ocorre em cerca de 80% de homens que se submeteram a ressecção endoscópica da próstata (RTU) e embora muitas destes pacientes estejam acima da sexta década de vida, alguns se queixam deste distúrbio com veemência.

» Terminologia

Ejaculação rápida ou precoce:
Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima que ocorre antes ou logo depois da penetração e antes que a pessoa o deseje.

Ejaculação retardada, inibida ou atrasada:
Estimulação sexual anormal do pênis ereto é necessária para atingir ejaculação.

Anejaculação:
Ausência completa de ejaculado ou ejaculação retrógrada.

Anorgasmia:
A inabilidade de atingir o orgasmo, independente de ejacular ou não.

Aspermia:
ausência de contração do trato genital.

Ejaculação retrógrada:
Ausência total de ejaculação anterógrada porque o sêmen é direcionado para dentro da bexiga.

Hemospermia:
presença de sangue no líquido ejaculado.

Anedonia:
Incapacidade de sentir prazer.

» Diagnóstico

O diagnóstico e a padronização de EP utilizando o número objetivo de incursões vaginais entre a penetração e a ejaculação já foi proposta por vários autores, mas esta definição é muito subjetiva e não é apoiada por dados normativos. Masters e Johnson propuseram definir EP de acordo com o orgasmo da parceira: caso ela não atingisse o clímax em 50% ou mais das relações, o homem seria considerado como tendo EP. Claramente caiu em desuso principalmente pelo fato de hoje sabermos que muitas mulheres nunca conseguem atingir a satisfação sexual plena.5 A operacionalização da EP utilizando o tempo definido entre o início da penetração vaginal e ejaculação, conhecido como intervalo de latência ejaculatória intravaginal (ILEI) forma a base de muitos estudos clínicos atuais em EP. No entanto, existe uma considerável polêmica no que tange a qual deve ser o ILEI de corte. A maior parte dos trabalhos recentes define como sendo 2 minutos o nível de corte.

» Tratamento

Terapia psicológica

A terapia sexual é considerada a mais apropriada e tem como principais objetivos:

1) Fornecer informações básicas sobre sexualidade, reeducando tanto o paciente como a parceira;

2) reduzir os focos de ansiedade associados às interações afetivas ou relacionadas à atividade sexual, usando técnicas comportamentais em que a prescrição de tarefas tem como objetivo a dessensibilização (redução da ansiedade) e técnicas de retreinamento do controle ejaculatório; técnica de Semans (“stop-start”), penetração sem movimento para o homem habituar-se a estar dentro da mulher e com a redução da ansiedade ter chances de prolongar a ejaculação. Tal técnica propicia a quebra do reflexo condicionado penetração ejaculação;

3) propor mudanças no comportamento sexual individual e/ou do casal, estimulando a mais ampla comunicação e melhoria na qualidade de vida.1 A duração da terapia é de quatro a seis semanas, com uma a três sessões por semana. A participação da parceira melhora substancialmente os resultados e é sempre motivada.

Tratamento farmacológico

Em 1973 foi reportado o uso de clomipramina no tratamento de EP pela primeira vez.26 A introdução do inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) no tratamento da EP produziu uma revolução no manuseio desta entidade. A família dos ISRS compreende 5 compostos: citalopram, fluoxetina, fluvoxamine, paroxetina e sertralina. Todos estes tem um mecanismo de ação similar. O primeiro estudo duplo-cego e controlado utilizando o efeito da paroxetina na EP foi em 1994. Recentemente, outros compostos ISRS e a clomipramina foram estudados na sua ação de retardar a ejaculação. Existe alguma evidência de que fluvoxamina e citalopram exercem menos efeito para retardar a ejaculação de que paroxetina, sertralina e fluoxetina.

O regime terapêutico mais empregado é de administrar ISRS diariamente. Paroxetina (20-40mg), Clomipramina (10-50mg), Sertralina (50-100mg) e Fluoxetina (20-40mg) são os medicamentos e doses mais utilizadas atualmente. O efeito no atraso da ejaculação pode demorar de 5 a 10 dias após inicio da terapia e os efeitos colaterais são mais intensos na primeira semana, diminuindo após 2 a 3 semanas de uso. Os eventos adversos mais comumente relatados são: fadiga, sonolência, náusea, diarréia. Diminuição da libido ou disfunção da ereção é reportado raramente.

Um novo medicamento está sendo estudado para ser usado na demanda, a dapoxetina. Trata-se também de um ISRS cujos resultados mostrados em poucos estudos até este momento tem sido satisfatórios. Dapoxetina pode representar o primeiro de uma categoria nova de inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Embora a dapoxetina tenha as similaridades farmacológicas a outros ISRS, sua eficácia sugere uma modalidade diferente da ação. Apresenta um rápido inicio de ação com pico de concentração plasmática máxima em 1 hora e meia vida de 1,4 horas. O fabricante sugere administrar 1 a 3 horas antes da relação sexual. Além do mais, este é o primeiro medicamento com indicação exclusiva para EP.

Com respeito à avaliação do tratamento a maioria dos estudos publicados é pobre no desenho e metodologia empregados. Uma revisão sistemática realizada sobre todos os tratamentos medicamentosos para EP em 2003 demonstrou que pesquisas realizadas em um padrão simples cego e abertas foram inferiores quando comparados com estudos duplo cegos, controlados com placebo e cujo acesso ao retardo na ejaculação foi medido por um cronômetro em vez de questionários subjetivos.

Tratamento tópico

O uso de creme, gel ou spray com base em lidocaína, um conhecido anestésico local, para o tratamento de EP já foi bem estudado e seu papel já está bem estabelecido. A eficácia para retardar a ejaculação é modesta podendo apresentar efeitos colaterais como: redução da sensibilidade da glande, absorção vaginal e possível anestesia de mucosa vaginal e anorgasmia feminina. Outro produto anestésico em estudo para uso local em EP é “SS Cream”, uma combinação de 9 ervas asiáticas que hipoteticamente diminuem a hiperexcitabilidade peniana.

Inibidores de fosfodiesterase tipo 5

O uso de inibidores de fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) ou associados a ISRS para o tratamento de EP já foi empregado para retardar a ejaculação. Aumento médio da ILEI depois de 3 e 6 meses de tratamento foi maior no grupo que usou paroxetina mais sildenafila versus apenas paroxetina, embora a presença de efeitos adversos como cefaléia e rubor facial tenha sido mais significativo neste grupo. De qualquer maneira, é consenso de que esta classe de medicamentos não deve ser a primeira escolha para tratar EP, mas que poderá ser muito benéfica a sua utilização quando o homem sofrer de DE.

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