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Prótese Peniana

A primeira tentativa com implante de algum material no sentido de assegurar a rigidez peniana data de várias décadas, após observações de que alguns mamíferos, como o urso, eram portadores de uma parte óssea na formação do pênis.

Após várias tentativas com materiais diversos surgiu, em 1973, a prótese de Small Carrion, que iniciou a era moderna do tratamento cirúrgico da disfunção erétil.

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Também em 1973 surgiram as publicações iniciais de Scott descrevendo as primeiras experiências com as próteses infláveis de três peças.

Todo médico que se propõe a trabalhar com portadores de disfunção erétil deve conhecer o manuseio e as técnicas de implante de próteses penianas, sejam elas semi-rígidas ou infláveis. É aconselhável que o cirurgião adquira experiência com pelo menos um dos modelos de cada prótese e que esteja habilitado a tratar as complicações que podem ocorrer tanto precoce quanto tardiamente. Deve saber lidar também com as dificuldades técnicas dos implantes cirúrgicos, como fibroses ou áreas de fraqueza dos corpos cavernosos.

Indicações

As indicações de próteses penianas permaneceram basicamente inalteradas nos últimos anos, mas foram acrescidas algumas novas.

As causas básicas de seu uso são as disfunções eréteis de origem orgânica, como as descritas abaixo:

- vasculopatias e doenças arterioescleróticas difusas,
- diabete melito,
- cirurgias pélvicas ou perineais radicais (extirpação de câncer de próstata),
- trauma pélvico,
- neuropatias,
- doença de Peyronie,
- priapismo seguido de disfunção erétil grave,
- uso crônico de drogas que interferem na ereção,
- radioterapia pélvica,
- hipogonadismo secundário ou mesmo primário que não responde a tratamento clínico,
- finalmente, qualquer homem com disfunção erétil que não responda a tratamento clínico, seja inibidor de fosfodiesterase (Viagra, Levitra ou Cialis) ou injetável intracavernoso.

Incluem-se ainda candidatos a cirurgias de revascularização peniana que recusam o procedimento, ao tomarem conhecimento das baixas taxas de sucesso. Pacientes com disfunção erétil psicogênica que não respondam a qualquer método de psicoterapia associada ou não ao uso de drogas vasoativas também constituem outro grupo com indicação para a prótese.

Nesses casos, é de importância fundamental que se proceda a investigação e aconselhamento psicológico pré e pós-operatório.

Tipos de Próteses

Rígidas - Já não são utilizadas.

Semi-rígidas

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Existem vários modelos e fabricantes de próteses semi-rígidas disponíveis no Brasil. Em geral, são compostas por uma camada de silicone firme que reveste uma outra de silicone macio(gel), ambas envolvendo uma cordoalha de prata ou aço que permite uma boa rigidez na ereção e dá ao implante uma maleabilidade satisfatória.

São fornecidas em tamanhos e diâmetros variados. Há também modelos compostos por segmentos proximais ou distais que se encaixam ou são retiráveis, de acordo com a medida dos corpos cavernosos. Com esses modelos necessita-se de somente um par de hastes para qualquer tamanho de pênis, devendo apenas ajustar os diâmetros.

As vantagens das próteses semi-rígidas mais utilizadas em nosso meio são as seguintes:

- facilidade de implante,
- baixo custo
- índice de complicação muito baixo,
- rigidez peniana adequada,
- altas taxas de sucesso,
- satisfação na relação paciente-parceira.

As desvantagens incluem a dificuldade ocasional em ocultá-la e a realização de procedimentos endoscópicos transuretrais que podem requerer a execução de uretrostomia perineal.

As contra-indicações relativas são a presença de importantes sintomas obstrutivos infravesicais de qualquer natureza, os quais exigem tratamento prévio, e a necessidade de cistoscopia periódica.

Próteses Infláveis

O primeiro relato sobre o uso clínico de prótese inflável foi feito em 1973 por Scott e Bradley. A partir daí, o aperfeiçoamento dos mecanismos de inflação e deflação permitiram que os índices de confiabilidade mecânica dessas próteses sejam atualmente superiores a 90% em período de cinco anos.

As principais próteses infláveis disponíveis no mercado são importadas e são as seguintes:

» Próteses de dois volumes

O modelo disponível de prótese de dois volumes é a Ambicor, produzida pela A.M.S. ( American Medical Systems)

Constitui de dois cilindros infláveis conectados a um reservatório e a uma bomba.

A prótese Ambicor tem o reservatório na sua porção mais proximal, e a bomba pode ser acomodada em qualquer ponto da bolsa escrotal.

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As grandes vantagens desse modelo são as seguintes:

- não requer a colocação de reservatório no abdome inferior, o que encurta muito o tempo cirúrgico;
- possuem mecanismo de inflação e deflação de fácil manuseio pelos pacientes;
- não necessita de conexões intra-operatórias.

A prótese Ambicor já é fornecida pelo fabricante completamente cheia.

De modo geral, essa prótese é satisfatória, pois oferece ereção razoável e os pacientes aprendem a manuseá-la com facilidade.

» Próteses de três volumes

A A.M.S. e a Coloplast fabricam os modelos existentes no mercado.

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A A.M.S. produz os cilindros da série 700: Ultrex CX; 700 CX e 700 CXR. Em todos eles há uma camada de dácron entre duas camadas de silicone, de modo a evitar deformação da prótese e formação de aneurismas. O cilindro 700 CX é o mais versátil e o mais utilizado.

O cilindro Ultrex apresenta como característica principal, além da expansão do diâmetro - comum a todas as próteses infláveis de três volumes - , uma expansão longitudinal de dois ou três centímetros, o que produz crescimento linear do pênis.

Na verdade, o cilindro CXR é mais fino, pois foi primariamente desenvolvido para a população asiática. Apesar de mais estreito, produz ereção bastante rígida, sendo o mais indicado em pacientes com fibrose de corpo cavernoso quando a opção for por uma prótese inflável. A prótese da AMS Inhibizone apresenta uma camada de antibiótico que reveste a prótese e com isso, diminui a taxa de infecção. Deve ser mais recomendada em homens com maior risco de infecção como lesado medular e diabético.

Os modelos da Coloplast são de bioflex, material muito durável, resistente e menos propenso a formações aneurismáticas. A prótese chama-se Titan. Contudo essa substância é mais sensível a danos térmicos, exigindo que o eletrocautério seja utilizado com cuidado.

Todos os modelos de próteses de três volumes têm como característica comum a colocação da bomba no escroto, um reservatório abdominal e a necessidade de certa habilidade manual. Entretanto, são as que produzem ereções mais semelhantes às naturais. Um problema comum a essas próteses é um certo grau de auto-inflação que pode ocorrer após exercícios físicos, o que exige que o indivíduo esvazie periodicamente a prótese. Uma forma de minimizar esse problema é tomar o cuidado de manter o reservatório cheio nas primeiras semanas do pós-operatório para que a cápsula fibrosa que se forma ao redor dele seja ampla.

Técnicas Cirúrgicas

Pré-Operatório

O uso de antibióticos profiláticos está bem estabelecido. Devem ser administrados pelo menos duas horas antes da intervenção.

Recomenda-se o uso de um aminiglicosídeo associado a uma cefalosporina ou à vancomicina. Alternativamente, pode-se usar uma quinilona. Para tomar essa decisão, o cirurgião deve conhecer as particularidades da população bacteriana do seu centro médico.

A tricotomia deve ser feita imediatamente antes da cirurgia e a anti-sepsia local deve ser rigorosa, com o uso de soluções de povidine ou de clorexidina durante cinco minutos. No decorrer da intervenção, é recomendável irrigar a ferida operatória com solução de antibióticos, geralmente aminoglicosídeos.

Anestesia

A anestesia é por bloqueio peridural ou raquianestesia. Em casos especiais, pode ser indicada a anestesia geral.

Técnica do Implante

De modo geral, é utilizado um cateter uretral, o que facilita a identificação da uretra e previne a retenção urinária pós-operatória, embora isto não seja obrigatório.

Prótese Semi Rígida - Vias de Acesso

Via Penoescrotal - É a via mais utilizada pela maioria dos cirurgiões. O cateter de Foley, colocado imediatamente antes da operação, pode ser retirado imediatamente ou mantido.

Para prevenir o edema e o desconforto local podem ser utilizados bolsas de gelo e/ou antiinflamatórios.

A alta hospitalar pode ser imediata ou no dia seguinte, dependendo das condições do paciente e da anestesia utilizada. O paciente no entanto deve ser revisto no máximo em 48 horas.

Técnica - Próteses Infláveis

De modo geral, os cuidados pré, trans e pós-operatórios são idênticos aos indicados nas próteses semi-rígidas.

Vias de Acesso

Para inserção de uma prótese inflável, as vias de acesso mais utilizadas são a penoescrotal (associada ou não a uma incisão abdominal)e a infrapúbica.

Quando possível, inicia-se o funcionamento da prótese na primeira semana pós-operatória. Deve ser repetido três ou quatro vezes nas primeiras quatro semanas para evitar a formação de aderências e testar o mecanismo.

Após a quarta semana, o paciente é instruído no funcionamento da prótese e liberado para utilização após seis semanas.

Seleção de Pacientes/Orientações Pré-Operatórias

O êxito do implante de uma prótese peniana está diretamente relacionado aos seguintes aspectos:

- auto-estima do paciente, - satisfação pessoal do paciente e da parceira, - técnica operatória correta, - cuidados do pré e pós-operatórios.

Os cuidados sobre o diagnóstico e o tratamento das complicações dos implantes é fundamento indispensável ao médico que se propõe a colocar uma prótese peniana.

Para prevenir tais complicações, deve-se programar adequadamente a intervenção, sem omitir informações ao paciente e à sua parceira.

Nesta programação, deve-se informar ao paciente os seguintes itens:

Tipo de prótese a ser implantada: deve-se apresentar ao paciente os diversos tipos de prótese existentes, suas características, vantagens e desvantagens de cada uma. A decisão da prótese a ser empregada deve ser compartilhada entre o médico e seu paciente.

Perda de sensibilidade na glande: alguns pacientes relatam a diminuição da sensibilidade na glande depois do implante. Embora isso não altere a função sexual, o paciente deve ser alertado para tal possibilidade.

Diminuição do tamanho e volume do pênis: ocasionalmente, alguns pacientes reclamam da diminuição do tamanho e/ou do volume do pênis. É conveniente informar ao paciente que há pequenas diferenças de comprimento e espessura entre a ereção fisiológica e a ereção obtida com a prótese.

Insatisfação do paciente: não se devem criar falsas expectativas. A prótese restabelece apenas a rigidez peniana e resolve única e exclusivamente a dificuldade de penetração. Alterações da libido, orgasmo ou relacionamento do casal merecem outra abordagem, como psicoterapia associada ou não ao implante.

Insatisfação da parceira: é importante também esclarecer à parceira do paciente a indicação e os resultados esperados com o implante, não criando outras expectativas a não ser a resolução do problema da ereção.

Avaliação do trato urinário baixo: afecções da bexiga, próstata e uretra devem ser cuidadosamente avaliadas e tratadas antes da execução do implante.

Complicações

Hematomas: a hemostasia deve ser rigorosa para evitar hematomas que podem dificultar a cicatrização e favorecer infecções. Os hematomas, ás vezes, necessitam de drenagem, o que passa a exigir uso de antibióticos por mais tempo.

Perfuração da albugínea do corpo cavernoso: é mais frequente em casos de fibrose dos corpos cavernosos, mas podem ocorrer inesperadamente em qualquer intervenção. O tratamento das perfurações deve ser individualizado. Se ocorrer no septo intercavernoso, geralmente não é necessário repará-la, mas deve-se tomar cuidado para que os dois cilindros não ocupem o mesmo corpo cavernoso. A perfuração do corpo cavernoso na região crural é a mais frequente e obriga, na maioria das vezes, a abordagem desse corpo por via perineal para reparo do defeito. É necessário, às vezes, confeccionar uma luva de dácron, revestindo internamente o corpo cavernoso, saturando esta malha no local para propiciar maior resistência a esse corpo e impedir a migração posterior da prótese. Outra alternativa é não continuar o implante no corpo cavernoso lesado. Se a perfuração ocorrer no corpo cavernoso distal, o que é menos frequente, pode-se implantar uma haste do mesmo tamanho da contralateral, e aguardar um período de seis a oito semanas para cicatrização ou abandonar o implante desse lado. De modo geral, os problemas de perfuração são menos graves nas próteses infláveis porque o tubo de conexão dos cilindros à bomba fixa a prótese no local.

Lesão da uretra: a lesão perioperatória da uretra é uma complicação grave, e seu tratamento deve ser individualizado. Em geral, não se coloca o cilindro no corpo cavernoso lesado, sendo sempre deixado um cateter de Foley por um mínimo de sete dias.

Retenção urinária: a retenção urinária pode ocorrer precoce ou tardiamente. Se houver necessidade de deixar a sonda de demora, deve ser fixada a sonda ao abdome e lubrificar o meato com cremes para evitar úlceras. A sonda deve ser fina, com calibre de 16 Fr no máximo.

Erros de tamanho dos cilindros ou hastes: a imensa maioria dos problemas mecânicos associados com as próteses é devida a escolha errônea do tamanho das hastes ou cilindros. Tais erros são ocasionados por dilatação inadequada dos corpos cavernosos ou medida errada desse tamanho. Se a prótese for muito longa, pode acarretar importante dor local ou curvatura dorsal do pênis ou mesmo falta de fixação correta na posição ereta, além de isquemia. Nesses casos, recomenda-se a retirada da prótese e sua substituição por outra de tamanho adequado. Ocasionalmente uma das hastes ou cilindros pode se extruir através da glande ou da uretra. Nesse caso, será necessário retirar a haste em questão, proceder ao reparo cirúrgico da lesão e cateterizar a uretra por pelo menos sete dias. Um novo implante só pode ser programado pelo menos seis meses após. Se a prótese estiver muito curta, em apenas um dos corpos cavernosos ou em ambos, a deformidade resultante será a flexão ou queda ventral da glande, que ficou conhecida como deformidade em SST. Essa complicação impede ou dificulta a penetração e pode ser resolvida com a troca da prótese ou com a colocação de uma sutura com fio não absorvível e a túnica albugínea dorsal do pênis, tracionando a glande de volta à sua posição original. Essa deformidade também pode ser devida a dilatação inadequada dos corpos cavernosos quando existe fibrose distal.

Fibrose: como complicação cirúrgica, ocorre após a retirada da prótese, principalmente após infecção dos corpos cavernosos, dificultando a colocação de nova prótese. A reoperação exige extensa excisão do tecido cicatricial e, às vezes, reconstrução da albugínea com material sintético.

Insatisfação com a espessura, tamanho e rigidez do pênis: o paciente deve ser orientado no pré-operatório sobre o fato de que a prótese reproduz uma ereção semelhante, mas não igual à fisiológica. Variações de comprimento e espessura são normais. Também é importante a escolha adequada do diâmentro das próteses. Pênis excessivamente longos implantados com próteses finas resultam em ereções deficientes. Outras vezes, o implante de próteses muito grossas dificulta a rafia dos corpos cavernosos e produz dor. Em alguns casos é necessária a utilização de prótese inflável para produzir uma ereção adequada.

Dor persistente: dor persistente após dois meses pode ser devida a infecção subclínica ou a tamanho da prótese. Pacientes com neuropatia, especialmente diabéticos, às vezes experimentam dor mais intensa e prolongada do que os não-neuropatas. Quando a dor não é devida a infecção, pode ser controlada com o uso de analgésicos, e geralmente a prótese pode ser mantida.

Edema prolongado e balanite: às vezes ocorre edema prolongado após inserção de prótese. Se houver prepúcio muito longo, poderá ser necessária uma circuncisão.

Infecção: é a principal e a mais temida complicação, pois muitas vezes obriga à retirada da prótese, leva à fibrose dos corpos cavernosos e torna muito difícil uma nova cirurgia. O novo implante terá maior risco de infecção em relação ao anterior. A incidência de infecção é estimada em torno de 2% para próteses semi-rígidas, mas em nenhum caso deve ultrapassar 3%. Náo há consenso se os pacientes diabéticos ou renais crônicos têm risco maior de infecção, mas quando ela ocorre seu tratamento é mais difícil. Infecções superficiais normalmente respondem a tratamento conservador com antibióticos e eventual drenagem. Infecções profundas requerem a retirada da prótese com ou sem lavagem e irrigação dos corpos cavernosos. Um novo implante pode ser feito somente após alguns meses. Quase sempre será necessária uma prótese menor e mais curta devido a fibrose. Alternativamente, pose-se tentar uma cirurgia de resgate imediato, reimplantando uma nova prótese após a retirada do implante infectado, identificação do germe, tratamento com antibióticos específicos e irrigação dos corpos cavernosos. É importante nesses casos a troca dos campos e do material cirúrgico antes do novo implante. Tal procedimento geralmente não é recomendado quando há erosão da prótese para o exterior ou condições associadas, como diabete descompensado ou sepse sistêmica.

Defeitos mecânicos das próteses: ruptura da cordoalha metática das próteses semi-rígidas é uma complicação pouco frequente, e quando ocorre implica em substituição da haste. Perda de líquido pelas conexões e mal funcionamento da bomba das próteses infláveis obrigam à troca do componente defeituoso ou de toda a prótese.

Conclusões

O uso de próteses penianas permanecerá como uma das boas alternativas para o tratamento da disfunção erétil, não obstante os grandes avanços obtidos no diagnóstico e no tratamento desta afecção.

É uma intervenção cirúrgica e como tal deve ser encarada, especialmente porque envolve mais do que uma pessoa na avaliação dos seus resultados.